2019年7月21日16时30分许，浙江省普通国道网命名编号调整工程（丽水段）第二标段（K154+000）发生一起物体打击事故，造成1人死亡。

事故发生后，龙泉市人民政府高度重视，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第 310号）的规定，成立了由应急管理局、公安局、总工会、交通运输局、住龙镇人民政府等单位组成的事故调查组，邀请监察委派人列席，开展事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，对事故责任单位和责任人提出了处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施的建议。现将调查情况报告如下：

一、基本情况 （一）工程概况 浙江省普通国道网命名编号调整工程（丽水段）位于丽水市境内，根据交通运输部《关于开展国家公路网命名编号调整的通知》(交公路发[2018]27号)、《国家公路网交通标志调整工作技术指南》及浙江省交通运输厅《关于印发浙江省高速公路和普通国道命名编号调整工作方案的通知》（浙交[2018]78号）的要求，为进一步规范和统一普通国道网路线命名和编号，对丽水市境内G235、G322、G330、G528四条普通国道的命名编号进行调整,调整内容为里程桩号传递、交通标志调整等。

浙江省普通国道网命名编号调整工程(丽水段)二标段工程实 施 内 容 为 丽 水 段 G330(K124+450.970-K253+742.352) 、G528(K48+120-K265+949.407)的主线、被交国省道、被交其他公路、被交城市道路的面板、标志更换及新增面板和标志、里程碑、百米桩、里程牌、百米牌、桥梁和隧道信息公开牌等工程的施工以及新增或调整后的标志牌、信息公开牌、里程桩号信息采集建档，实施里程G330国道129.29Km、G528国道217.830Km、合计347.12Km。

主要工程量为新增指路标志180套、地点方向引导标志135套、更换指路标志版面137套、更换里程牌315块、更换百米桩2785块、更换桥梁信息牌364块、更换隧道信息牌70块及两条国道的电子信息采集；其中G528龙泉段实施里程约为76Km、新增指路标志 19 套、更换指路标志 39 块、地点方向引导标志 30块、更换里程牌75块、百米桩755块。事故发生地位于（丽水段）第二标段（K154+000），即龙泉市住龙镇建平村中国国际能源住龙加油站外东侧。

（二）参与工程建设各方主体基本情况 建设单位：丽水市公路管理局，法定代表人:陈晓敏，类型：事业单位（全额拨款），住所：浙江省丽水市灯塔街194号，有效期自2017年09月25日至2022年09月25日。宗旨和业务范围：加强路政管理，维护运输秩序。公路养护、路政管理、公路收费管理、公路行业信息管理。统一社会信用代码：12332500472260556U。

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2.施工单位：宁波力健交通设施工程有限公司（以下简称宁波力健公司），法定代表人：江志红，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，成立日期：2000年06月15日，营业期限：2000年06月15日至2020年06月14日，住所：宁波市鄞州区金辉西路 77 号，经营范围：交通安全设施安装、维修；信号灯工程施工；公路工程施工、养护；安防工程施工；公路安全设施、金属制品的制造、加工；交通标志、路面标线、隔离栅、声屏障、路灯、可变信息标志、监控、智能交通设备的安装；交通安全设施图纸设计；信息系统集成及服务。统一社会信用代码：91330212720487929A。 2016 年 06 月 01 日换证取得建筑业企业资质证书，有效期至2021年06月06日，证书编号：D133085085，发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部，资质类别及等级：公路交通工程（公路安全设施）专业承包壹级。

2019 年 06 月 05 日成立宁波力健交通设施工程有限公司浙江省普通国道网命名编号调整工程（丽水段）第二标段项目部（以下简称项目部），项目经理为虞科娜，负责实施浙江省普通国道网命名编号调整工程（丽水段）第二标段的项目管理。安全员为严磊，技术员为李锋。

3.监理单位：丽水市百灵工程监理咨询有限公司（以下简称丽水百灵公司），法定代表人：何伟军，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，成立日期：2011年07月27日，营业期限：2011年07月27日至2031年07月26日，住所：浙江丽水市九里村，经营范围：公路、桥梁、隧道、水运建设工程的监理、技术咨询。统一社会信用代码：913311025793453060。2016 年 01 月 28 日换证取得交通建设工程监理企业资质等级证书，有效期2016年01月28日至2020年01月27日，证书编号：交监公乙第 323-2016，发证机关：中华人民共和国交通运输部，资质类别及等级：公路工程乙级。业务范围：在全国范围内从事二、三类公路工程、桥梁工程、隧道工程项目的监理业务。

2019 年 06 月 01 月丽水百灵公司成立“浙江省普通国道网命名编号调整工程（丽水段）监理工程师办公室”，总监理工程师为朱栋材，专业监理工程师为岳彩信，周方贵为龙泉段监理员。

（三）合同签订情况 施工合同：2019 年 5 月 9 日，宁波力健公司中标浙江省普通国道网命名编号调整工程（丽水段）第二标段，并于 2019年6月5日，与丽水市公路管理局签订《合同协议书》，签约合同价为5971234元，工期为92天。

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2.监理合同：2019年5月15日，丽水市公路管理局与丽水百灵公司签订《监理合同协议书》，监理服务费为375968元，监理服务期限：92天，缺陷责任期为24个月。

二、事故发生经过、救援情况以及善后处理情况 （一）事故发生经过、救援情况 2019 年 7 月 21 日下午 14 时许，付火森、张金炎、付石玄献、覃少陆、陈兴伟、刘谦等6人前往龙泉市住龙镇建平村中国国际能源住龙加油站外东侧(G528K154+000）进行标志牌和杆件的吊装作业。付火森、付石玄献、覃少陆负责标志牌抱箍安装工作，刘谦负责现场施工管理，陈兴伟负责随车起重机操作，张金炎则做辅助性工作。16 时许，因标志牌面板与三根横杆之间的抱箍已基本安装到位，下一步需要对抱箍螺丝进行拧紧固定。为了方便作业，现场作业人员就用随车起重机将标志牌面板吊起（正面朝上，平行吊起）约 70厘米高度，以便于人员进入版面下方拧紧螺丝。16时 30分许，付火森进入版面下方对抱箍螺丝进行固定，吊带突然滑落，版面砸中了付火森。现场人员立即用吊车将版面抬高，将付火森救出，并立即拨打120急救电话。同时将住龙镇卫生院的医生接到现场对付火森进行救治。17时许，救护车赶到现场，将付火森送往龙泉市人民医院救治。20 时许，付火森经龙泉市人民医院救治无效死亡。

（二）善后处理情况

事故发生后，市委市政府组织开展事故伤亡人员家属接待安抚和事故伤亡人员理赔等工作。2019年7月25日，由龙泉市道太乡人民调解委员会牵头，事故双方达成调解协议并交付赔偿，善后工作得到妥善解决。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况 （一）事故伤亡情况 本起事故造成 1 人死亡。死者付火森，男，40 岁，身份证号：332502********563X，户籍地址： 浙江省龙泉市道太乡青田坑村垄头**号，项目部工人,从事标志牌安装作业。

（二）直接经济损失 事故造成直接经济损失132万元人民币。 四、事故发生的原因 （一）直接原因 死者付火森在进行版面抱箍拧紧作业时，未按照版面及杆件安装操作规程进行科学安装，进入版面下方拧紧抱箍螺丝，冒险违章作业，被滑落的版面砸伤，救治无效死亡。 （二）间接原因 宁波力健公司未全面依法履行企业安全生产主体责任，未建立健全并有效落实安全生产责任制，未督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程；

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2.宁波力健公司对作业人员开展安全教育培训和安全技术交底不到位且未全覆盖，导致从业人员安全意识淡薄，冒险违章作业；

3.宁波力健公司安全检查制度落实不力，相关安全检查未形成闭环管理，未认真履行现场管理职责，未及时制止和纠正违章作业，未及时采取有效措施消除生产安全事故隐患；

4.丽水百灵公司未及时发现施工现场存在事故隐患，对工人违章作业缺乏有效监理。

五、事故性质认定 经调查认定，该起事故是一起现场施工人员违章作业导致的一般生产安全责任事故。

六、事故责任及处理意见 （一）建议免予追究责任的人员死者付火森安全意识淡薄，在进行版面安装作业时，违规进入版面下方拧紧抱箍螺丝，冒险违章作业，被滑落的版面砸伤，救治无效死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于付火森已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员 宁波力健公司，作为浙江省普通国道网命名编号调整工程（丽水段）施工单位，未全面依法履行企业安全生产主体责任，未建立健全并有效落实安全生产责任制，未督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，对作业人员开展安全教育培训和安全技术交底不到位且未全覆盖，安全检查制度落实不力，相关安全检查未形成闭环管理，未认真履行现场管理职责，未及时制止和纠正违章作业，未及时采取有效措施消除生产安全事故隐患，导致事故发生，是该起事故的责任单位。建议应急管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》的相关规定给予事故责任单位行政处罚。

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2.江志红，宁波力健公司法人代表，安全生产第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，对宁波力健公司未全面落实安全生产责任制、相关规章制度及操作规程的情况督促不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对该起事故发生负有领导责任。建议应急管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》的相关规定给予行政处罚。

3.丽水百灵公司未及时发现施工现场存在事故隐患，对工人违章作业缺乏有效监理，对该起事故发生负有一定责任，建议丽水市公路管理局依照相关规定对其进行相应处理。

（三）责令企业内部处理的人员

1.项春荣，宁波力健公司工程部经理,未认真履行安全生产管理职责，对项目部全面落实安全生产责任制、相关规章制度、操作规程及安全技术交底的情况监督检查不到位，对施工作业现场发生的违章作业行为失察，未及时消除生产安全事故隐患，对该起事故发生负有一定责任，责成宁波力健公司对其进行相应处理。

2.虞科娜，项目部经理，未认真履行项目经理职责，未有 效督促项目部落实安全生产责任制、安全生产规章制度、安全操作规程和安全技术交底，安全检查制度落实不力，对施工作业现场发生的违章作业行为失察，未及时消除生产安全事故隐患，对该起事故发生负有一定责任，责成宁波力健公司对其进行相应处理。

3.严磊，项目部安全员，未认真履行安全生产管理职责，对从业人员安全教育培训落实不到位，对作业现场安全检查不到位，未及时掌握安全生产状况，对施工人员违章作业监管不严，对该起事故发生负有一定责任，责成宁波力健公司对其进行相应处理。

4.李锋，项目部技术员，对从业人员安全技术交底落实不到位且未全覆盖，对该起事故发生负有一定责任，责成宁波力健对其进行相应处理。

5.刘谦，现场管理人员，未认真履行安全生产管理职责，未督促作业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，未有效落实现场安全监护职责，未及时发现并制止作业人员违章作业行为，对该起事故负有一定责任，责成宁波力健公司对其进行相应处理。

七、事故防范和整改措施 （一）责成宁波力健公司深刻汲取“7.21”物体打击事故教训，举一反三，切实落实安全生产主体责任，加强过程管理和监督检查，强化作业场所和工作岗位危险因素、防范措施以及事故应急措施等教育培训及安全技术交底，切实提升作业人员安全防范意识和应急处置能力，坚决制止“三违”行为，严防事故再次发生。

（二）责成丽水百灵公司深刻汲取“7.21”物体打击事故教训，按照法律、法规和工程建设强制性标准督促施工单位落实各项安全生产管理制度和操作规程，加强对项目安全的监理检查力度，切实履行监理职责。

（三）建议丽水市公路管理局深刻汲取“7.21”物体打击事故教训，加强过程管理和监督检查，督促宁波力健公司严格按照法律法规、施工组织方案、安全规章制度等施工，严防事故再次发生。

（四）建议龙泉市交通运输局加大道路养护工程安全生产监督管理力度，切实履行行业监管职责，指导督促工程建设临时机构落实安全生产职责，督促企业依法落实安全生产主体责任，认真履行安全监管职责。

（五）建议住龙镇党委、政府按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，切实加强对辖区内安全生产的属地监管，督促相关企业和施工单位依法落实安全生产主体责任，认真履行安全监管职责。

浙江省普通国道网命名编号调整工程（丽水段）第二标段（K154+000）“7.21”物体打击事故调查组

2019年9月20日