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浙江双丰阀门制造有限公司“1·2”机械伤害一般事故调查报告
发布日期: 2020-07-13    09:14 浏览次数: 来源: 丽水市应急管理局

2020年1月2日,浙江双丰阀门制造有限公司生产车间发生一起机械伤害一般事故,导致一人死亡。 

事故发生后,缙云县委、县政府高度重视,依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,成立了浙江双丰阀门制造有限公司“1·2”机械伤害一般事故调查组,由县应急管理局牵头,县公安局、县经济商务局、县人力社保局、县总工会、经济开发区为成员单位,开展事故调查工作。 

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的事故调查原则,深入开展现场勘察、调查取证、综合分析等各项工作,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对此次事故暴露出的问题提出加强和改进工作的建议意见。现将事故调查情况报告如下: 

一、基本情况 

(一)事故发生单位基本情况 

浙江双丰阀门制造有限公司(以下简称双丰公司),统一社会信用代码:913311227996493527,生产经营单位类型为有限责任公司,企业地址:浙江省缙云县新碧街道碧川路16号,法定代表人:孙雷水,注册资本:500万元人民币,成立日期:2007年3月29日,营业期限:2007年3月29日至2047年3月28日止,经营范围:阀门制造、销售;机械零部件加工、销售。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动) 

(二)事故相关人员基本情况 

1、周绍虞(死者),男,身份证号:332526********2111,住址:浙江省缙云县方溪乡高寮村21号。2019年5月24日与双丰公司签订劳动合同,在浙江双丰阀门制造有限公司生产车间从事混砂岗位工作。1月2日在生产车间作业时被混砂机卷入,受到搅拌臂挤压,导致死亡。 

2、孙雷水,男,身份证号:332526********5335,住址:浙江省缙云县新碧镇内孙村87号,为双丰公司的法定代表人、总经理。 

3、陶建武,男,身份证号:332526********5156,住址:浙江省缙云县新建镇新湖村葛湖81号,为双丰公司的安管员。 

4、李文献,男,身份证号:330722********2611,住址:浙江省永康市前仓镇罗桥村66号,为双丰公司的车间主任。 

5、周绍华,男,身份证号:332526********2111,住址:浙江省缙云县方溪乡高寮村9号,为双丰公司的抛丸工,死者周绍虞的堂哥,本次事故的第一发现者。 

二、事故发生经过及事故救援情况  

(一)事故发生经过 

2020年1月2日下午14时左右,周绍虞开始工作,先使用混砂机进行玻璃水砂混砂作业。15时左右,周绍虞完成玻璃水砂混砂作业后,按照作业流程对混砂机进行清理,以便接下来的糖浆砂混砂作业。 

下午15时11分左右,周绍华走进生产车间准备找周绍虞商量个人医保事项,在周绍虞工作的混砂机岗位找不到周绍虞,发现卸料处有一只黑色鞋子,周绍华意识到周绍虞可能发生事故,于是跑到作业平台上,发现周绍虞被挤压在混砂机里面,混砂机处于运行状态。 

(二)事故应急救援工作情况 

周绍华发现周绍虞被挤压在混砂机里面后,马上关闭了混砂机电源,并喊来车间主任李文献。李文献立即向安管员陶建武报告,陶建武拨打了110报警电话,并向总经理孙雷水报告。 

在接到消息后,县应急管理局、县公安局、县人力社保局、县总工会、县经信商务局、经济开发区管委会立即组织相关人员赶赴现场进行调查,维护事故现场秩序,组织安抚死者亲属,并向县委、县政府、市应急管理局报告事故情况。 

(三)善后处理情况 

事故发生以后,浙江双丰阀门制造有限公司已就赔偿款项事宜与死者家属达成协议,完成善后工作。 

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 

(一)事故伤亡情况 

本起事故造成1人死亡,无人受伤。死者:周绍虞,男,身份证号:332526********2111,浙江省缙云县方溪乡人。 

(二)直接经济损失 

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准(GB 6721-1986)》的计算方法得出,本次事故造成直接经济损失约101万元人民币。 

四、事故发生的原因和事故性质 

(一)直接原因 

1、县公安局对有关人员进行了询问,结合事故现场勘查,排除了恐怖犯罪、刑事犯罪等人为破坏因素。 

2、物的不安全状态:混砂机防护结构高度过低。根据国家标准《机械安全 防止上下肢触及危险区的安全距离》(GB23821-2009)的规定,混砂机岗位的防护结构高度应当达到1.2米至1.4米,而实际上的防护结构高度只有0.7米,达不到标准的要求。 

3、人的不安全行为:周绍虞违反操作规程作业,在混砂机未停机的情况下,清理混砂槽,被卷入受到挤压导致死亡。 

(二)间接原因 

1、未健全安全生产责任制。双丰公司已制定的安全生产责任制体系和公司实际的组织架构不符,未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容,部分岗位的安全生产职责设置有冲突。 

2、未健全安全生产规章制度。双丰公司安全生产规章制度不健全,已制定的规章制度多处不符合公司的实际情况。 

3、安全生产教育培训不到位。双丰公司未制定2019年安全生产教育和培训计划。双丰公司未在周绍虞上岗前对其进行混砂岗位安全生产教育和培训,并在其考核合格后安排上岗。 

4、隐患排查治理不到位。未有效开展生产安全事故隐患排查,对混砂机岗位防护结构过低的事故隐患未及时发现并要求进行整改。 

(三)事故性质 

经调查认定,浙江双丰阀门制造有限公司“1·2”机械伤害一般事故是一起生产安全责任事故。 

五、责任认定和处理意见 

(一)建议免予追究责任的人员 

周绍虞,浙江双丰阀门制造有限公司混砂工。安全意识淡薄,在混砂机清理作业过程中违反操作规程作业,对事故的发生负有责任,鉴于其在事故中死亡,建议免予追究责任。 

(二)建议给予行政处罚的单位和人员 

1、双丰公司:未健全安全生产责任制,未健全安全生产规章制度(1);未在周绍虞上岗前进行安全生产教育和培训,保证其具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度,掌握本岗位的安全操作规程和技能,并未在培训结束后进行考核(2);隐患排查治理不到位(3)。对事故发生负有责任。建议缙云县应急管理局依法对其进行行政处罚。 

2、孙雷水:双丰公司总经理,未落实主要负责人安全生产管理工作职责。未按照双丰公司实际,健全安全生产责任制,致使安全生产责任制体系与公司实际的组织架构不符(4);未按照双丰公司实际健全安全生产规章制度(5);未组织制定双丰公司安全生产教育和培训计划(6);未组织有效的隐患排查治理工作,对混砂机岗位防护结构过低的事故隐患未及时排查和落实整改措施(7),对事故发生负有责任。建议缙云县应急管理局依法对其进行行政处罚。 

(三)建议由相关单位进行内部处理的人员 

1、陶建武,双丰公司安管员。未有效落实公司规定的安管员岗位职责。未在周绍虞入职后对其进行安全生产教育培训及考核;未有效开展生产安全事故隐患排查,对混砂机岗位防护结构过低的事故隐患未及时发现并要求进行整改。责令双丰公司按照公司有关管理制度对其进行处分。 

2、李文献,双丰公司车间主任。未有效落实公司规定的车间主管岗位职责。未对周绍虞进行混砂岗位安全生产教育和培训并考核。责令双丰公司按照公司有关管理制度对其进行处分。 

六、事故防范措施和建议 

(一)强化安全意识,落实主体责任 

事故企业要认真吸取事故教训,牢固树立安全生产意识,进一步健全安全生产责任制、规章制度和操作规程,加强作业人员的安全生产教育和培训,确保作业人员熟练掌握作业风险和岗位操作技能。同时要加强日常的岗位风险辨识及隐患排查治理工作,及时发现并消除作业过程中存在的事故隐患,杜绝类似事故,防止其他事故,确保安全生产。要立即开展一次全厂的事故隐患排查治理、员工安全生产教育培训,并将排查情况、培训情况及对相关责任人员的处理结果于3月31日前书面报至县应急管理局。 

(二)强化属地管理,扫除监管盲区 

建议经济开发区牢固树立安全发展理念,坚守安全生产红线意识和底线思维,充分认清当前安全生产工作的重要性和形势的严峻性,严格落实属地政府的安全监管责任,在辖区内开展一次全面排查,重点排查事故同类型机械设备,消除同类型事故隐患,督促各企业落实安全生产主体责任。 

(三)强化行业监管,落实监管责任 

建议县经济商务局按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的责任体系要求,指导工业信息化企业加强安全生产工作。督促企业落实安全生产主体责任,开展隐患排查治理和教育培训工作,认真吸取事故教训,举一反三,防止和减少同类事故发生。 

建议县应急管理局加强对企业的安全生产监管,加大安全生产检查、安全生产违法行为查处的力度,督促企业做好安全生产管理工作。同时做好事故的警示教育,以事故督促企业认真吸取教训、提升安全意识、防范事故发生。 

              

  

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