2019年3月3日19时40分在丽水经济技术开发区丽水市瀚龙拉链配件有限公司生产车间内，发生一起高处坠落事故,现场导致1名工人重伤。该名工人经医院抢救无效于2019年3月12日19时08分死亡。
2019年3月13日，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(浙江省人民政府令第310号)的规定及市政府的委托，丽水经济技术开发区管委会依法成立丽水市瀚龙拉链配件限公司“3·3”高处坠落一般事故调查组，并邀请丽水经济技术开发区检察分院派员参加。调查组对事故进行了全面调查，通过对事故现场勘察、分析，查阅相关资料，向当事人询问，事故情况已查清，现将事故调查结果报告如下：
事故发生单位和设备概况
（一）事故发生单位概况
丽水市瀚龙拉链配件有限公司（以下简称瀚龙公司）位于浙江省丽水市水阁工业区龙庆路297号2幢2层，于2018年11月12日设立，统一社会信用代码：91331100MA2E0GAF3E（1/10），注册资本贰拾万元整。公司法定代表人为李献龙。公司经营范围为：拉链配件（不含电镀）生产、销售。事故发生时，瀚龙公司共有4名员工。
（二）事故发生设备概况
瀚龙公司发生事故的设备为固定式简易升降平台，于2016年7月由瀚龙公司外聘人员进行安装。该简易升降平台共三层，平台货厢面积为120cm*120cm，起升主机为安装在升降平台底部的卷扬机。该固定式简易升降平台起重量为1.5吨，平时主要用于运输物料，严禁载人；该简易升降平台根据《中华人民共和国特种设备安全法》及《特种设备目录》规定，不属于特种设备范畴。
二、事故发生经过及救援情况
2019年3月2日，杨德龙来到瀚龙公司应聘，在谈好待遇后，3月3日上午，杨德龙正式来到公司上班,主要是作为普工工作。2019年3月3日19时40分，杨德龙和另外一名瀚龙公司员工杜志芳使用手推车将生产出的4筐成品（每筐大约70kg）拉进停靠在厂房二楼的简易升降平台的门口，两人再一起将成品一筐一筐抬进简易升降平台内。两人在抬进两筐成品并堆放好后，杜志芳由于人在靠近平台门口侧，转身先从平台走出。而杨德龙则在准备走出时不慎从升降平台无防护栏的临边侧与彩钢瓦之间约20cm的空隙处坠落至一楼地面。杜志芳叫上现场作业工人章启强赶到一楼与随后赶到的公司负责人李献龙三人联合将杨德龙搀扶到公司的面包车上。20时许，面包车将杨德龙送到丽水市中心医院抢救，2019年3月12日19时06分，杨德龙经丽水市中心医院抢救无效被宣告死亡
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
本起事故造成一人死亡（死者：杨德龙，男，汉族，49岁，籍贯：浙江省龙泉市住龙镇龙星村，身份证号码：332524********3216），直接经济损失100万元。
四、事故原因和事故性质
（一）直接原因
1．杨德龙在使用简易升降平台运送成品的过程中违反升降平台不得载人的操作规程进入简易升降平台进行作业；
2．简易升降平台箱体有一侧未安装防护栏并与包围简易升降平台的彩钢瓦之间存在有大约20cm的空隙，存在安全隐患，无法保障作业人员的安全。
（二）间接原因
1．瀚龙公司未对公司员工杨德龙进行安全生产教育和培训考核就直接让杨德龙上岗操作；瀚龙公司既没有有效落实公司规章制度和岗位操作规程，也没有及时排查并整治安全生产事故隐患，导致工人违章作业行为和升降平台缺乏护栏的隐患长期存在。
2．瀚龙公司法定代表人李献龙未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未组织对新进员工进行安全生产教育培训和考核；督促、检查安全生产工作和消除安全生产事故隐患工作落实不到位，未能及时消除安全生产事故隐患。
（三）事故性质
事故调查组通过对事故现场的勘查和原因分析，认定该起事故为生产安全责任事故。
五、对事故责任人员和责任单位的处理建议
（一）对事故相关人员的责任认定及处理建议
1．瀚龙拉链配件公司法定代表人李献龙是公司安全生产工作的第一责任人，履行安全生产法定职责不到位，没有督促、检查本单位的安全生产工作，也没有及时消除生产安全事故隐患，对该起事故负有主要领导责任。建议由应急管理部门依法对其进行相应的行政处罚。
2．瀚龙公司员工杨德龙违规作业，对本起事故负直接、主要责任，鉴于其已在此次事故中死亡，不予追究其相关责任。
（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议
瀚龙公司安全生产组织机构不健全，未指定人员负责安全生产工作；对员工的安全教育培训不到位，新进员工未培训考核就上岗作业；公司规章制度和岗位操作规程落实不到位，仅仅挂在墙上未落实到员工的操作实际；安全生产事故隐患排查不到位，安装的简易升降平台存在安全隐患未采取措施；对该起事故发生负有责任，是该起事故的责任单位。建议由应急管理部门依法对其进行相应的行政处罚。
六、事故防范和整改措施
(一)瀚龙公司应深刻吸取此次事故教训，立即按照事故处理“四不放过”原则，针对事故原因制定切实可行的整改措施并予以认真落实，停止使用有较大安全隐患的简易升降平台，并开展全厂的隐患整改和全员的安全培训教育工作。
（二）丽水经济技术开发区管委会相关部门要通过召开事故现场会等方式对使用升降平台的企业进行一次安全警示教育工作，要求各企业认真吸取经验教训，强化对升降机安全使用和管理方面的隐患排查治理工作，避免类似事故的再次发生。
丽水市瀚龙拉链配件有限公司“3·3”高处坠落一般事故调查组
2019年4月22日