2019年4月25日6时25分接到县110应急联动指挥中心电话称：2019年4月25日5时50分左右，云和县春茂新能源科技有限公司发生一起机械伤害事故，有一名工人卡在绞龙里。于6时57分送县人民医院抢救，经诊断，生命体征消失1小时余，再次宣布临床死亡。死亡人员：李伟华，男，50岁，元和街道沈村人。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）,云和县政府立即成立了由县应急管理局牵头，县司法局、县监委、县公安局、县总工会、浙江云和工业园区管委会组成的事故调查组，邀请县检察院参加开展事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、询问相关人员，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施的建议。现将事故调查情况报告如下:

一、基本情况

（一）各方主体基本情况

1.云和县春茂新能源科技有限公司(以下简称“春茂公司”)，统一社会信用代码：91331125MA28J33T6G；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；住所：浙江省丽水市云和县白龙山街道兴盛路2号；法定代表人：叶则伟；成立日期：2016年03月25日；注册资本：壹佰万元整；营业期限：2016年3月25日至2036年3月24日止；经营范围：可再生能源、生物质颗粒、家用生物质锅炉生产、销售（凭有效许可证经营）国家准许的货物和技术进出口业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司安全生产领导小组负责人叶则伟，成员郑绍芬、俞海燕、郑巧健，公司安全生产管理人员为俞海燕。公司股东叶则伟占注册资本51%、郑巧健占注册资本49%，兼职财务周燕红，晚班工人符永明、李伟华。

2.云和县江丰玩具有限公司(以下简称“江丰公司”)，统一社会信用代码：91331125MA28J51019；类型：有限责任公司；住所：浙江云和县凤凰山街道新华街252号（此为营业执照住所，实际住所：浙江省丽水市云和县白龙山街道兴盛路2号）；投资人：胡文章；成立日期：2016年06月15日；注册资本：伍百万元整；营业期限：2016年06月15日至2036年06月14日止；经营范围：竹木制玩具、工艺品、教具、儿童用品加工、生产、销售（含网络销售）及其产品的进出口业务（凭有效许可证经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）合同签订情况

2018年5月10日，江丰公司法人代表胡文章和春茂公司叶则伟签订了《厂房租赁合同》，春茂公司向江丰公司租赁了兴盛路2号厂区内1号部分厂房及附属楼，租赁期限自2018年5月10日起至2019年7月9日止。2019年1月3日，江丰公司法人代表胡文章和春茂公司叶则伟签订了《生产经营场所租赁安全协议书》，约定了各自的安全生产管理职责。根据叶则伟、胡文章、俞海燕的笔录得知在租赁期间江丰公司对春茂公司的安全生产工作统一协调、管理，进行安全检查，发现的安全问题，督促春茂公司进行整改。

（三）事故相关ZLH520MS制粒机喂料绞龙结构基本情况

ZLH520MS制粒机是压制生物质颗粒的主机，该ZLH520MS制粒机于2016年安装(根据笔录)，ZLH520MS制粒机工作过程是要求含水量不大于18%不低于13%的配合物料，从料斗进入喂料绞龙，通过调节变频电机转速，获得合适的物料流量，然后进入强制喂料进入压制室进行制粒。

其中事故相关喂料绞龙结构是ZLH520MS制粒机的组成结构之一，喂料绞龙功率2.3KW或3KW；喂料绞龙转速：12-120rpm，它由绞龙筒体、绞龙轴和带座轴承等组成，绞龙起到送料作用，转速可调，即喂入量可变，以达到额定电流的产量。绞龙轴可从绞龙筒体右端抽出，以便清理和检修。

喂料绞龙日常维护需要进行每周一次清理，如短期内不用也须清理备用，绞龙轴的轴承应每半年拆下清洗一次，并压入新油。（制造单位：溧阳市振和机械制造有限公司）。

二、事故发生经过及事故救援情况

（一）事故发生经过

2019年4月24日22时，符永明和李伟华一起到春茂公司上晚班，李伟华负责木糠粉碎工作，符永明负责看制粒机是否正常运行与制粒完成后装袋工作。李伟华将木料放到输送坑里，通过输送带进入粉碎机，再通过风机传送到木糠仓里，木糠仓内通过绞龙将木糠送至输送带，再由输送带输送到制粒机。根据视频监控显示，2019年4月25日5时26分左右，李伟华从粉碎机岗位来到符永明岗位附近将震动器关闭，随后走向木糠仓，进入监控盲区。5时49分左右，符永明发现制粒机有异常，他检查了制粒机器发现有一只脚，符永明马上关了绞龙的电源开关后去木糠仓检查，他爬上木糠仓楼梯，检查发现李伟华卡在绞龙里面，有一条腿已经没有了。符永明打电话向负责人叶则伟报告。

（二）事故救援情况

事故发生后，在现场的符永明拨打了119，负责人叶则伟拨打了110、120。110、119和120到达事故现场后，立即展开救援，6时51分，救援人员将李伟华救出绞龙，6时57分，救护车将受伤人员送往县人民医院抢救，经诊断，生命体征消失1小时余，再次宣布临床死亡。

（三）善后处理情况

接到报告后，县委县政府认真组织开展事故伤亡人员家属接待安抚和事故死亡人员理赔等工作。2019年4月25日，由云和县阳光人民调解委员会牵头，事故双方达成调解协议并交付赔偿，善后工作得到妥善解决。死者遗体已火化，理赔分期支付。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

死亡人员：李伟华，男性，50周岁，云和县元和街道沈村人，系云和县春茂新能源科技有限公司工人。

（二）直接经济损失

截止到目前，事故已造成直接经济损失123万元人民币（仅事故赔偿费用，不包括事故罚款）。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

1.人的不安全行为。李伟华未关闭木糠仓内绞龙开关，进入木糠仓内。

2.物的不安全状态。木糠仓内绞龙开关未关闭，属于正常运行状态。

3.环境的不安全因素。木糠仓入口处无固定照明，光线差，检修平台无防护栏。（详见附件2技术专篇）

（二）间接原因

1.春茂公司未建立、健全木糠仓安全操作规程，导致李伟华未能掌握木糠仓安全操作技能，操作不规范，在电源未关闭的情况下进入木糠仓内；

2.春茂公司安全生产教育培训不到位，导致李伟华安全意识淡薄，自我防护意识差，进入木糠仓内；

3.春茂公司未及时排查出木糠仓入口处光线差，无防护栏的生产安全事故隐患。

（详见附件3管理专篇）

（三）事故性质认定

云和县春茂新能源科技有限公司“4·25”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及处理建议

（一）建议免予追究责任的人员

1.李伟华，系云和县春茂新能源科技有限公司员工。安全意识淡薄，在未关闭木糠仓内绞龙开关，进入木糠仓内。导致本起事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

1.春茂公司，未建立、健全木糠仓安全操作规程；对从业人员安全生产教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施；未及时发现并消除事故隐患，对该起事故负有主要责任，建议云和县应急管理局对其违法行为依法给予行政处罚。

2.叶则伟，春茂公司安全生产主要负责人。未落实主要负责人安全生产工作职责，未制定本单位木糠仓安全操作规程；未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有领导责任。建议云和县应急管理局对其违法行为依法实施行政处罚。

（三）建议责令企业内部处理的人员

1. 俞海燕，春茂公司安全生产管理人员，未有效落实安全生产管理人员的职责，未制定本单位木糠仓安全操作规程；未及时发现和消除事故隐患；对员工教育培训不到位，李伟华未能掌握本岗位的安全操作技能；未制止和纠正违反操作规程的行为，导致本起事故发生，对事故发生负有责任，建议责令春茂公司按照本企业有关制度规定追究责任。

六、事故防范和整改措施

（一）切实强化企业安全生产主体责任

春茂公司应建立健全本单位安全生产责任制，组织制定完善本单位安全生产操作规程、安全生产教育和培训计划，建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。要及时落实事故调查报告提出的处理建议，并将整改情况书面报告云和县安委办及主管部门。

（二）切实落实监管责任

浙江云和工业园区管委会要深刻汲取此次事故的教训，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，督促园区内租赁企业根据《中华人民共和国安全生产法》做好相关工作，配合开展生物质颗粒、粉尘企业专项整治，将整治情况书面报告云和县安委办。

云和县春茂新能源科技有限公司“4·25”机械伤害事故调查组

2019年6月19日