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浙江东南管桩有限公司“7·19”一般坍塌事故调查报告
发布日期: 2019-11-22    16:19 浏览次数: 来源: 丽水市应急管理局


2019年7月19日上午9时40分许,位于青田县温溪镇沙埠工业园区的浙江东南管桩有限公司外堆场装卸混凝土管桩过程中发生坍塌滑落,致两名工人被压,后经医生现场确认死亡。 

事故发生后,青田县县委副书记、县长周和平作出重要批示,要求相关部门、乡镇做好事故调查,稳妥善后工作,对类似企业开展一次检查。市应急管理局局长王世强、县委常委、常务副县长陶军友等领导均在接报后第一时间赶赴事故现场,指导现场工作开展。 

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《浙江省安全生产条例》及《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(浙江省人民政府令第310号)等法律法规的规定和要求,县应急管理局受县人民政府的委托,会同县公安局、县总工会、县市场监督管理局、温溪镇人民政府等人员共同成立事故调查组依法开展事故调查,同时也邀请县监察委派员参加。2019年7月29日丽水市安全生产委员会对浙江东南管桩有限公司“7·19”坍塌事故实行挂牌督办。调查组通过现场勘查、查阅有关资料、询问有关人员等内容,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下: 

一、基本情况 

(一)事故发生单位基本情况 

事故发生单位:浙江东南管桩有限公司(以下简称东南管桩公司),公司类型有限责任公司,住所为浙江青田县温溪镇沙埠工业园区,法定代表人刘金贤,营业执照统一社会信用代码:9133112172893069XU,成立日期为2001年05月24日,营业期限至2021年05月23日,经营范围包括普通货运;预应力管桩、水泥制品制造、销售;凝灰岩开采、加工(限分支机构经营)。 

浙江东南管桩有限公司现有从业人员130人,主要生产直径400-800A、AB、B型各类管桩、400-600离心空心方桩,厂区面积392595平方米,年产值约2亿元。公司现有生产安全部、动力部、质检部、工程部、办公室部5个部门。公司已成立了以总经理周生和为组长的安全生产领导小组,副经理卓长华、生产副总凌明华、办公室主任陈秋花、副经理曾跃斌为组员,公司任命曾跃斌为专职安管员,但实际履行安管员职责为凌明华。 

(二)相关工艺流程情况 

车间岗位工种分为:绑扎组、拆装组、搅拌铺料组、行车组。PC 钢棒、螺旋筋,按规定尺寸定长切断,经镦头机镦头,再经过编笼制作成钢筋笼骨架(绑扎组),钢筋笼骨架两头组装上端板的固定形状放入清理干净的模具;另一方面将水泥、砂、石、外加剂、水按一定比例计量混合搅拌均匀成混凝土,混凝土进入喂料机再进入到模具进行下料,经预应力张拉,再经离心机成型,连同模具进入蒸养池进行蒸养,脱模后再经高压蒸养,经检验即得成品,送至管桩外堆场。 

(三)事故现场勘验情况 

1、现场勘验 

事发现场位于青田县温溪镇镇沙埠工业园区的浙江东南管桩有限公司外堆场,该现场位于公司办公大楼与生产车间之间,附近有一装车道用于货车临时停放装卸管桩。外堆场共有8堆管桩,堆场地面低于厂道及装车道400-500mm,坍塌的管桩堆场最高处有12层管桩,约有30余根管桩坍塌滑落,装车道停有一辆货车(车牌号:皖S2U831),货车附近有根管桩上留有血渍,货车底留有工人滑落的安全帽。 

二、事故发生经过和事故救援情况 

7月19日早上6时29分,东南管桩公司驻温岭工地代表付雪林将台州市黄岩区一处工地需要管桩的销售信息报送给工程部副经理麻海勇,当天需要发货15米长的管桩15条。8时20许,麻海勇联系公司驾驶员罗中波将货车开到装车道装货。8时44分,罗中波到麻海勇办公室领取发货单后驾驶皖S2U831货车到装车道,并将发货单交给挂钩工人江洲荣,此时江洲荣和林进静正在将车间生产出的管桩吊运至堆放场。8时50分,挂钩工江洲荣、林进静及行车操作工杨春霞三人配合开始往货车装载管桩。9时01分,将所需的11条15米钢管装车完毕。9时08分,付学林联系麻海勇所需管桩需要更换,需要5条15米、4条14米、5条7米长的管桩。9时19分,麻海勇收到消息后指挥江洲荣、林进静将之前装好的15米管桩卸掉6条,改成4条14米长和5条7米长的管桩。9时24分,工人开始重新装载管桩,到9时40分已完成4条14米、2条7米长的管桩装车。9时41分25秒,江洲荣挂好管桩左侧挂钩,林进静起身从管桩左侧往右侧方向走,行车操作工杨春霞将管桩左侧微微提起,就在提起管桩的一瞬间,堆场上方管桩发生滑落,江洲荣、林进静当场被压在管桩下。9时42分,公司总经理周生和到达装车道,发现事故发生后周生和四处寻找两名挂钩工人位置同时通知办公室主任拨打110报警和120急救电话,联系集团总部汇报事故基本情况。10时11分,温溪镇人民政府工作人员、温溪镇派出所、温溪镇消防队抵达事发现场;10时30分县刑侦大队抵达事发现场。县应急管理局于10 时06分左右接到县“110”指挥中心报告后,立即赶赴事故现场,协调指挥现场工作,并初步了解了事故情况,进行了勘察取证,妥善安排了事故现场防护工作。   

三、事故伤亡情况和直接经济损失 

事故造成2人死亡。 

死者江洲荣,男,1963年6月11日出生,身份证号码:36042********011,江西省九江县人。 

死者林进静,男,1958年4月8日出生,身份证号码:332522********9159,浙江省青田县人 

直接经济损失:242万元。 

四、事故原因 

(一)直接原因 

经事故调查组综合分析,导致事故发生的直接原因是: 

1.人的不安全行为:江洲荣、林进静违规指挥行车操作工起吊外堆场下方管桩,导致上方管桩失去支撑力发生滑落坍塌,同时在行车起吊过程中未严格按照挂钩工安全操作规程的要求远离管桩。 

2.物的不安全状态:浙江东南管桩有限公司未严格按照《先张法预应力混凝土管桩》(GB13476-2009)第9.1.3条要求按规格、类型、型号、壁厚、长度分别堆放管桩;国标规定管桩最大堆放层数为9层,现场实际堆放12层;未采用可靠的防滑、防滚等安全措施。 

(二)间接原因 

1. 杨春霞,浙江东南管桩有限公司行车操作工,其违反行车安全操作规程。杨春霞在江洲荣、林进静违规指挥其起吊外堆场下方管桩的情况下,未严格执行行车安全操作规程“十不吊”的制度,进行管桩试吊。 

2.麻海勇,浙江东南管桩有限公司工程部副经理,其履行直接负责人职责不到位。一是未严格执行相关国家标准。作为外堆场直接负责人,在知晓相关国家标准的前提下,未严格按照《先张法预应力混凝土管桩》(GB13476-2009)第9.1.3条要求按规格、类型、型号、壁厚、长度分别堆放管桩;现场管桩堆放层数为12层,超出国家标准最高堆放9层的要求;未采用可靠的防滑、防滚等安全措施导致外堆场安全生产条件不符合国家规定。二是挂钩工人在吊运时未严格按照操作规程要求远离管桩,作为外堆场直接负责人未及时制止和纠正工人违反操作规程的行为。三是明知外堆场存在事故隐患,但未采取技术、管理措施,及时消除事故隐患。 

3.卞良华,浙江东南管桩有限公司副经理、工程部经理,其履行直接负责人职责不到位。一是现场管理不到位。外堆场管桩未按照国家标准进行堆放。二是隐患排查治理不到位。未及时发现管桩超高堆放、混放现场存在生产安全事故隐患。三是未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训。未组织开展挂钩工安全操作规程教育培训,导致工人不具备必要的安全生产知识,不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。四是未能及时发现和制止挂钩工违章作业的问题,导致事故的发生。 

4.凌明华,浙江东南管桩有限公司副经理,其履行实际安全监管人员职责不到位。一是未及时组织本单位相关操作规程特别是挂钩工操作规程的教育和培训,致使工人凭经验吊装。二是未及时检查本单位的安全生产状况,未有效排查出外堆场管桩超高、混放存在生产安全事故隐患,未及时提出改进安全生产管理的建议。三是未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训。未组织开展挂钩工安全操作规程教育培训,导致工人不具备必要的安全生产知识,不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。四是未能及时发现和制止挂钩工违章作业的问题,导致事故的发生。 

5.曾跃斌,浙江东南管桩有限公司副经理兼专职安管员,其履行安全监管人员职责不到位。浙江东南管桩有限公司委任曾跃斌为公司安全管理人员,但实际未履行安全生产管理人员职责,未开展相关安全生产活动。 

6.周生和,浙江东南管桩有限公司总经理,其履行主要负责人职责不到位。一是未有效督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患。二是未严格实施本单位安全生产教育和培训,虽组织制定了挂钩工操作规程,但是未及时组织工人培训学习,导致工人不熟悉安全操作规程。三是未保证本单位安全生产投入的有效实施。公司虽创建了风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,但是对安全生产隐患排查不彻底,辨识不仔细,未对外堆场进行风险辨识、管控。四是未能及时发现和制止挂钩工违章作业的问题,导致事故的发生。 

7.浙江东南管桩有限公司履行安全生产工作职责不到位。一是未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。在外堆场已堆放大量管桩的情况下,公司未及时调整生产计划仍继续生产,导致外堆场存在管桩混放、超高堆放等安全隐患。二是未落实安全操作规程。企业虽组织制定了挂钩工操作规程,但是未及时组织工人培训学习,导致工人不熟悉安全操作规程。三是本单位安全生产投入未有效实施。公司虽创建了风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,但是对安全生产隐患排查不彻底,辨识不仔细,未对外堆场进行风险辨识、管控。 

五、事故性质 

综合事故现场勘查和事故原因分析,事故调查组认定该起事故为生产安全责任事故。 

六、责任认定及处理建议 

(一)建议移送司法机关处理人员 

1.麻海勇,浙江东南管桩有限公司工程部副经理。其履行直接负责人职责不到位。一是未严格执行相关国家标准。作为外堆场直接负责人,在知晓国标的前提下,未严格按照《先张法预应力混凝土管桩》(GB13476-2009)第9.1.3条要求按规格、类型、型号、壁厚、长度分别堆放管桩;现场管桩堆放层数为12层,超出国家标准最高堆放9层的要求;未采用可靠的防滑、防滚等安全措施导致外堆场安全生产条件不符合国家规定。二是挂钩工人在吊运时未严格按照操作规程要求远离管桩,作为外堆场直接负责人未及时制止和纠正工人违反操作规程的行为。三是明知外堆场存在事故隐患,但未采取技术、管理措施,及时消除事故隐患。对事故发生负有直接责任,涉嫌重大责任事故罪,建议司法机关立案调查处理。 

(二)行政处罚及其他处理建议 

1.江洲荣、林进静,浙江东南管桩有限公司挂钩工人。其安全意识淡薄,违规指挥行车操作工起吊外堆场下方管桩导致事故发生,对事故发生负有直接责任,鉴于其本人已在事故中死亡,建议不予追究责任。 

2.杨春霞,浙江东南管桩有限公司行车操作工,其违反行车安全操作规程。杨春霞在江洲荣、林进静违规指挥其起吊外堆场下方管桩的情况下,未严格执行行车安全操作规程“十不吊”的制度,进行管桩试吊。对该起事故发生负有一定责任,建议青田县应急管理局对其违法行为依法实施行政处罚。 

3.卞良华,浙江东南管桩有限公司副经理、工程部经理。其履行分管负责人职责不到位。一是现场管理不到位。外堆场管桩未按照国家标准进行堆放。二是隐患排查治理不到位。未及时发现管桩超高堆放、混放现场存在生产安全事故隐患。三是未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训。未组织开展挂钩工安全操作规程教育培训,导致工人不具备必要的安全生产知识,不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。四是未能及时发现和制止挂钩工违章作业的问题,导致事故的发生。对该起事故发生负有一定责任,建议青田县应急管理局对其违法行为依法实施行政处罚。 

4.凌明华,浙江东南管桩有限公司副经理,其履行实际安全监管人员职责不到位。一是未及时组织本单位相关操作规程特别是挂钩工操作规程的教育和培训,致使工人凭经验吊装。二是未及时检查本单位的安全生产状况,未有效排查出外堆场管桩超高、混放存在生产安全事故隐患,未及时提出改进安全生产管理的建议。三是未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训。未组织开展挂钩工安全操作规程教育培训,导致工人不具备必要的安全生产知识,不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。四是未能及时发现和制止挂钩工违章作业的问题,导致事故的发生。对该起事故发生负有一定责任,建议青田县应急管理局对其违法行为依法实施行政处罚。 

5.曾跃斌,浙江东南管桩有限公司副经理兼专职安管员,其履行安全监管人员职责不到位。浙江东南管桩有限公司委任曾跃斌为公司安全管理人员,但实际未履行安全生产管理人员职责,未开展相关安全生产活动。对该起事故发生负有一定责任,建议责令浙江东南管桩有限公司对其进行处理。 

6.周生和,浙江东南管桩有限公司总经理。其履行主要负责人职责不到位。一是未有效督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患。二是未严格实施本单位安全生产教育和培训,虽组织制定了挂钩工操作规程,但是未及时组织工人培训学习,导致工人不熟悉安全操作规程。三是未保证本单位安全生产投入的有效实施。公司虽创建了风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,但是对安全生产隐患排查不彻底,辨识不仔细,未对外堆场进行风险辨识、管控。四是未能及时发现和制止挂钩工违章作业的问题,导致事故的发生。对本起事故发生负有领导责任,建议撤销其总经理职务,建议青田县应急管理局对其违法行为依法实施行政处罚。 

7.浙江东南管桩有限公司履行安全生产工作职责不到位。浙江东南管桩有限公司履行安全生产工作职责不到位。一是未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。在外堆场已堆放大量管桩的情况下,公司未及时调整生产计划仍继续生产,导致外堆场存在管桩混放、超高堆放等安全隐患。二是未严格落实安全操作规程。企业虽组织制定了挂钩工操作规程,但是未及时组织工人培训学习,导致工人不熟悉安全操作规程。三是本单位安全生产投入未有效实施。公司虽创建了风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,但是对安全生产隐患排查不彻底,辨识不仔细,未对外堆场进行风险辨识、管控。建议青田县应急管理局对其违法行为依法实施行政处罚。 

七、事故后的防范措施 

1.浙江东南管桩有限公司要深刻吸取事故教训,针对该起事故中暴露出的各种问题,深刻反思,切实履行安全生产主体责任。一是加强员工安全生产教育和培训,提高员工安全生产意识、强化防范措施,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能。二是及时组织工人培训学习挂钩工安全操作规程,保证从业人员熟悉相关安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能。三是加强企业隐患排查治理。细化检查内容,对检查发现的问题切实做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”。四是严格按照国家标准堆放管桩,严禁管桩超高堆放、混放等问题存在。五是强化安全措施,采取可靠的防滑、防滚等安全措施。六是设置安全生产管理机构,充实专职安全生产管理人员,研究、统筹、协调、指导公司各类安全生产问题, 组织重要安全生产活动。 

2.青田县市场监督管理局要加强特种设备安全监察,指导、督促使用单位落实特种设备安全主体责任,做到设备有证使用、按期检验,人员持证上岗、按章作业。经常性地开展特种设备安全检查和隐患排查治理,及时消除安全隐患。 

3.青田县经济商务局要加强建材行业的指导管理,督促相关企业切实落实安全生产主体责任,建立健全安全生产责任制和各项安全生产规章制度,把安全生产责任和各项工作任务层层分解,逐级落实下去。督促企业要加强现场安全管理,实行标准化作业,确保相关企业安全运行,消除安全隐患,严防事故再发。 

4.温溪镇人民政府应进一步落实属地监管责任, 深刻吸取事故教训,举一反三,明确工作重点,加强安全生产工作组织领导,按照《关于吸取浙江东南管桩有限公司“7·19”坍塌事故教训立即组织开展安全生产大检查的通知》(青安委办〔2019〕19号)文件要求,组织一次对本辖区、本行业领域的所有生产经营单位排查、整治活动,突出检查企业安全管理制度落实不到位、作业现场管理混乱等违法行为,强化管理、堵塞漏洞,有效截断事故链条,时刻保持安全生产工作的高压态势不放松,提升防范事故能力。 

浙江东南管桩有限公司“7·19”一般坍塌事故调查组 

2019年9月27日 

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