事故调查报告
您当前所在的位置: 首页 >> 事故调查报告
浙江爽凯汽车空调有限公司“5.29”物体打击事故调查报告
发布日期: 2019-11-22    16:19 浏览次数: 来源: 丽水市应急管理局

2019年5月29日14时55分许,浙江爽凯汽车空调有限公司1号车间一烘箱在运行中发生物体打击事故,致1人受伤。事故发生后,伤者立即被送往青田县人民医院抢救,后经抢救无效于当日16时20分死亡。 

接到事故报告后,县应急管理局立即会同有关部门人员一起赶赴现场,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《浙江省安全生产条例》及《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(浙江省人民政府令第310号)等法律法规的规定和要求,县应急管理局受县人民政府的委托,会同县监察委、县公安局、县总工会、温溪镇人民政府等人员共同成立事故调查组,依法开展事故调查。 

根据事故调查需要,邀请吴建平(丽水市安建安全技术事务有限公司)、朱伟军(丽水市特种设备检测院)和徐耀坤(丽水学院教授级高工)等三位专家成立技术分析专家组参加事故调查,专家组经勘查事故现场、询问当事人、查阅事故原始资料等内容,于形成了技术分析报告。事故调查组通过认真讨论和综合分析,现形成如下调查报告: 

一、基本情况 

(一)事故发生单位基本情况 

事故发生单位:浙江爽凯汽车空调有限公司(以下简称爽凯汽车空调公司),公司类型有限责任公司,住所为浙江青田县温溪镇港头工业区,营业执照统一社会信用代码:91331121760166708U,法定代表人戴成锵,成立日期为,营业期限至长期,经营范围包括汽车空调配件制造、销售,国家准许的货物与技术自由进出口贸易。 

爽凯汽车空调公司现有从业人员260人,主要生产汽车空调配件,厂区面积,年产值约 6300万元。公司现有采购部、销售部、生产部、技术部、质检部5个部门和1号2号生产车间。公司已成立了安全生产领导小组,于2017年通过了三级安全标准化达标建设,2018年创建了风险分级管控、隐患排查治理双重预防机制。公司建立了安全生产责任制,制定了安全生产规章制度和操作规程,按照公司制定的计划,组织开展了安全生产教育培训、隐患排查治理等活动。 

(二)相关工艺流程、事故设备、材料基本情况 

爽凯汽车空调公司生产工艺流程为下料→冲压→滚翅→装翅→开炉→装翅→气焊→实压→弯管→总装。在滚翅的时候,为了减少对刀具的磨损,爽凯汽车空调公司使用一款名为洛斯,型号为威发67的挥发油进行润滑。在完成滚翅工序后,为了加速翅片表面挥发油的挥发,将翅片放入烘箱内进行烘烤。 

事发设备为电热鼓风烘箱(以下简称烘箱),制造单位为上海电炉制造厂,制造时间为1987年5月,型号GF-30,额定功率30kw,额定温度,外型尺寸为××,工作空间尺寸为××,容积为。 

洛斯牌威发67挥发油是一款特为薄片金属的冲剪、冲压而研制的挥发性液体,主要成分为氢化轻质石油馏分,无色透明,密度为/L,闪点(闭口)为。化学品安全技术说明书注明该产品需避免所有可能的点火源(火花或火焰);避免过热;禁止增压、切割、焊接、铜焊、钻、研磨或使容器受热或接触点火源。 

(三)事故现场勘验情况 

1、现场勘验 

事发现场位于爽凯汽车空调公司1号车间,车间包括冲压区、烘干区、滚翅、叠翅区、模具库、下料区、板片中转区、气焊工作区、清洗工作区和原材料仓库。事故发生于烘干区,其共有左右两台烘箱,出事设备为右侧烘箱。事发烘箱炉门为损毁状,右侧炉门位于炉体正前方约处,附近共有6框翅片,其中2框位于炉体内部,4框倾倒至地面,四周散乱着翅片。右侧炉门周围有一滩血迹,血迹周围散落着衣物、纸巾、毛巾等杂物。 

二、事故发生经过和事故救援情况

 

下午13时,爽凯汽车空调公司工人按照公司规定进入车间开工生产,事发工人熊全林按照日常工作流程,将6框压制好的翅片放入烘箱进行烘烤。 

14时30分许,熊全林与滚翅班组长刘美群在离事发烘箱约三四个工位的位置聊天,在聊天的过程中熊全林发现烘箱上头冒烟,随后往烘箱方向走,在走到烘箱面前时打开了炉门观望内部情况,之后走到烘箱操作板一侧。随后烘箱冒出火光,周围的工人看到当时的场景立马往车间外跑去。逃出车间后,刘美群立刻叫了其他工友找灭火器灭火,在附近的生产经理戴志华发现情况后也立马拿起灭火器灭火。在灭火的同时,附近有人喊“赶紧救人”,这时戴志华才发现地上躺着熊全林,当时熊全林身体上方还有事发烘箱的炉门,同时熊全林身上腹腔周围的衣服还有火在燃烧,戴志华用灭火器朝他身体侧边进行灭火。随后戴志华拨打了120急救电话,公司工人袁才明随同120急救车前往青田县人民医院进行抢救,最终经抢救无效于当日16时20分许死亡。 

在送医的同时,公司员工通知了董事长叶伟广事故发生情况,叶伟广随即从丽水赶往青田处理事故现场情况。赶到公司后,叶伟广交代工人保护好事发现场,做好隔离措施,撤离其他车间的工人。 

接到事故报告后,青田县应急管理局与事故调查组相关单位立即派员赶赴现场,初步了解了事故情况,进行了勘察取证,并妥善安排了事故现场防护工作。 

三、事故伤亡情况和直接经济损失 

事故造成1人死亡。 

死者熊全林,男,出生,身份证号码:512926********0476,四川省蓬安县人。 

直接经济损失:95万元。 

四、事故原因 

(一)直接原因 

经事故调查组综合分析,导致事故发生的直接原因是: 

1.人的不安全行为:熊全林安全意识淡薄,违反操作规程,在发现烘箱出现异常时,未立即停止操作并报告主管。 

2.物的不安全状态:烘箱加热时挥发油浓度上升达到燃爆极限时遇高温产生燃烧爆炸。 

(二)间接原因 

1.浙江爽凯汽车空调有限公司履行安全生产工作职责不到位。一是未严格按照化学品安全技术说明书的防范措施使用防爆的操作设备。二是安全生产教育培训不到位导致工人安全意识淡薄,从业人员未严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。三是未建立事故隐患排查治理制度,事故隐患排查治理不到位;事故隐患排查治理流于形式,未如实记录隐患排查治理情况。 

2. 叶伟广,浙江爽凯汽车空调有限公司董事长,其履行主要负责人职责不到位。一是未组织采购、使用安全可靠的生产设备,未严格按照化学品安全技术说明书的防范措施使用防爆的操作设备。二是未有效督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患。三是未组织、记录2019年安全生产教育和培训情况。四是未组织实施本单位的生产安全事故应急救援预案。 

五、事故性质 

综合事故现场勘查和事故原因分析,事故调查组认定该起事故为生产安全责任事故。 

六、责任认定及处理建议 

1.熊全林,浙江爽凯汽车空调有限公司工人。其安全意识淡薄,违反操作规程,在发现烘箱出现异常时,未立即停止操作并报告主管,对事故发生负有直接责任,鉴于其本人已在事故中死亡,建议不予追究责任。 

2.叶伟广,浙江爽凯汽车空调有限公司董事长。其履行主要负责人职责不到位。未组织采购、使用安全可靠的生产设备,未严格按照化学品安全技术说明书的防范措施使用防爆的操作设备;未有效督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患;未组织、记录2019年安全生产教育和培训情况;未组织实施本单位的生产安全事故应急救援预案,对本起事故发生负有领导责任。建议安全监管部门对其实施行政处罚。 

3. 浙江爽凯汽车空调有限公司履行安全生产工作职责不到位。一是未严格按照化学品安全技术说明书的防范措施使用防爆的操作设备。二是安全生产教育培训不到位导致工人安全意识淡薄,从业人员未严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。三是未建立事故隐患排查治理制度,事故隐患排查治理不到位;事故隐患排查治理流于形式,未如实记录隐患排查治理情况,建议安全监管部门依法对其实施行政处罚。 

七、事故后的防范措施 

1. 浙江爽凯汽车空调有限公司要深刻吸取事故教训,针对该起事故中暴露出的各种问题,深刻反思,切实履行安全生产主体责任。一是加强员工安全生产教育和培训,提高员工安全生产意识。二是及时组织本单位应急救援演练,提高应急处置能力。三是严格落实安全生产事故隐患排查治理制度,细化检查内容,对检查发现的问题切实做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”。四是针对翅片挥发油烘干工艺进行调整,采用新工艺、新技术、新设备等方式提高工艺流程安全性,采取有效的安全防护措施,并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训。五是要强化安全生产标准化体系运行,严格按照标准化评审要求持续有效运行标准化体系。 

2. 温溪镇人民政府要进一步落实属地监管责任,加强组织领导,明确工作要求,结合“防风险保平安迎大庆”消防安全执法检查专项行动,更深入地开展安全生产大检查行动,督促辖区内生产经营单位有效开展隐患排查治理,对发现的非法违法行为及时采取措施,确保安全生产。 

 

浙江爽凯汽车空调有限公司“5.29”物体打击事故调查组 

 

 

 

【打印】   【关闭】
Produced By 大汉网络 大汉版通发布系统